Энэхүү судалгааны хэвлэлийн тойм нь эмч, эрүүл мэндийн мэргэжилтнүүдэд зориулан бэлтгэгдсэн болно.

Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening.

Бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдрыг (БШГХХ) эрт илрүүлэхэд уян дуран болон баасны иммунохимийн сорилыг харьцуулах нь

COLONPREV судалгаа · NEJM 2012;366:697–706 · Завсрын тайлан (суурь илрүүлэг)

RCT (Randomized Controlled Trial - санамсаргүй түүвэрлэлттэй хяналт туршилт)

Бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдар (Colorectal cancer)

Илрүүлэг (Screening)

Түүвэрлэлт: N = 57,404

Байршил: Испани (8 бүс нутаг)

БШГХХ-ийн илрүүлэг яагаад чухал вэ?

Бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдар (БШГХХ) нь эмнэлзүйн практикт хамгийн урьдчилан сэргийлэх боломжтой хорт хавдарт тооцогддог боловч илрүүлэг шинжилгээний хамрагдалт харьцангуй бага байдаг хорт хавдруудын нэг юм. Уг хавдар нь дэлхийн хэмжээнд тохиолдлоороо гуравдугаарт, хорт хавдрын шалтгаант нас баралтаараа хоёрдугаарт ордог. Тохиолдлын дийлэнх хувь нь хорт хавдарт шилжихээсээ олон жилийн өмнө илэрч, авхуулах боломжтой, удаан өсөлттэй булчирхайлаг ургацагаас (adenomatous polyps) үүсдэг байна. Энэхүү биологийн онцлог нь БШГХХ-ыг илрүүлэг шинжилгээгээр эрт илрүүлэх, хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлт хийх боломжыг бүрэн олгодог байна.

• #3: Дэлхийн хамгийн түгээмэл тохиолддог хорт хавдар

• #2: Хорт хавдрын шалтгаант нас баралтын шалтгаан

• ~10 жил: Аденома буюу булчирхайлаг ургацагаас хорт хавдрын өмөн (карцинома)-д шилжих дундаж хугацаа

• ~90%: Хорт хавдрыг I шатанд нь илрүүлсэн үеийн 5 жилийн амьдрах чадвар

Аденома–карциномагийн дараалал: Яагаад илрүүлэг хийх боломжтой вэ?

1. Хэвийн салст бүрхэвч (Normal mucosa) → Жижиг аденома (Small adenoma): Дийлэнх бүдүүн гэдэсний хорт хавдар нь хоргүй булчирхайлаг ургацагаас (adenomatous polyps) үүсдэг. Эрт үеийн ургацагууд нь хорт хавдарт шилжих магадлал багатай бөгөөд эмнэлзүйн ямар нэгэн шинж тэмдэггүй байдаг.

2. Жижиг аденома→ Хожуу үеийн аденома (Advanced Adenoma): Олон жил, ихэвчлэн хэдэн арван жилийн туршид зарим ургацагуудын хэмжээ томорч (>10 мм), өндөр зэргийн бүтцийн өөрчлөлт (дисплази) үүсч, "Хожуу үеийн аденома" болдог. Хожуу үеийн аденома нь багажийн илрүүлэг шинжилгээ болох дурангийн аргаар эрт илрүүлдэг ба дурангаар илрүүлснээр тухайн аденомыг хавдарт шилжиж байгаа эсэхийг бодитоор харах боломжийг олгодог байна.

3. Хожуу үеийн аденома → Нэвчилттэй карцинома (Invasive carcinoma): Хожуу үеийн аденомыг эмчлэх арга хэмжээ аваагүй тохиолдолд ойролцоогоор 5-10 хувь нь хорт хавдар луу шилждэг байна. Энэхүү хорт хавдар луу шилжиж буй хугацаанд ургацаг авах ажилбар (polypectomy) хийснээр БШГХХ-ын тохиолдлыг 80% хүртэл бууруулах боломжтой. Судалгаанаас үзэхэд бүдүүн гэдэсний уян дурангийн шинжилгээ (colonoscopy) нь БШГХХ-ын тохиолдлыг ~67%, нас баралтыг ~65%-иар бууруулдаг байна.

Ийнхүү бүрэн сэргийлэх боломжтой хорт хавдар болох БШГХХ-ыг АНУ-д голчлон бүдүүн гэдэсний уян дурангийн шинжилгээнд суурилж илрүүлдэг бол Европ болон Австралид FIT (Баасны иммунохимийн сорил- FIT) буюу ямар нэгэн дурангийн ажилбар шаардахгүй баасанд агуулагдах далд цусыг тоон аргаар илрүүлэх шинжилгээнд суурилж үндэсний илрүүлгийн хөтөлбөрүүд нь явагддаг байна. 

2012 он хүртэл дээрх 2 аргыг шууд харьцуулсан санамсаргүй түүвэрлэлттэй хяналт туршилт (RCT) хийгдэж байгаагүй ажээ. 

Уг судалгааны гол асуулт нь:

 "Аль шинжилгээ нь нэг удаа хийхэд илүү их эмгэг өөрчлөлтийг илрүүлж байна вэ?" биш.

Харин: 

"Аль эрт илрүүлгийн стратеги нь хүндээ ээлтэй, илүү олон хүний амь насыг аварч байна вэ?" гэдэгийн хариулт чухал байв. 

COLONPREV судалгаа нь яг энэхүү орон зайг нөхөх зорилготойгоор хийгдсэн байна.

Яагаад уян дурангийн шинжилгээг (Colonoscopy) судлах ёстой байсан бэ?

Энэ нь хавдар болон хавдрын урьдал эмгэгийг илрүүлэх нэг удаагийн,  хамгийн мэдрэг чанар өндөртэй арга юм. Оношилгоо хийх болон ургацаг авах (polypectomy) ажилбарыг зэрэг гүйцэтгэх боломжийг олгодог давуу талтай ба нас баралтыг бууруулдаг бодит үр дүн нь судалгаагаар 2022 онд батлагдсан байна. (DOI: 10.1056/NEJMoa2208375)

Яагаад FIT (Баасны иммунохимийн сорил)-ийг судлах ёстой байсан бэ?

FIT нь хөнөөлгүйшинжилгээний арга гэж тооцогддог (хүний бие махбодод нэвтрэдэггүй инвазив бус шинжилгээ) ба уян дурангийн өмнөх гэдэс цэвэрлэх бэлтгэл шаардлагагүй, мэдээ алдуулалт хэрэггүй тул өвчтөнүүд илүү сайн хүлээн авдаг болох нь судалгаануудаар нотлогдсон шинжилгээний арга юм. Гэвч FIT нь давтан шинжилгээ шаарддаг, ихэнх аденомыг илрүүлж чаддаггүй бөгөөд уян дурантай харьцуулахад хүн амын түвшинд үзүүлэх нөлөө нь 2012 оноос өмнө нь тодорхойгүй байсан юм.

Эмнэлзүйн ач холбогдол

Хорт хавдрын илрүүлэгийн түвшинд авч үзвэл, энэхүү томоохон хэмжээний санамсаргүй түүвэрлэлттэй хяналт туршилтаар нэг удаагийн FIT сорил нь нэг удаагийн уян дурангийн шинжилгээтэй дүйцэхүйц үр дүнтэй гарсан байна. Хамгийн чухал нь FIT-ийг сонгосон хүмүүсийн хамрагдалт илүү өндөр байсан бөгөөд хамрагдалтын түвшин нь бодит амьдрал дээрх илрүүлэг шинжилгээний үр өгөөжийг шууд тодорхойлох хүчин зүйл яалт ч үгүй мөн билээ.

Иймээс уг судалгаагаар эмнэлзүйн эмч нар БШГХХ-ыг эрт илрүүлэхдээ аденомыг илрүүлэх мэдрэг чанарт илүү ач холбогдол өгөх үү? аль эсвэл хүмүүсийн хамрагдалт, хүнд ээлтэй байдал, дурангийн ажилбарын эрсдэл болон нөөц бололцоо, зардал бага байхийг илүү чухалчлах уу? гэх томоохон асуудлыг хөндөж байгаа юм. Уян дурангийн шинжилгээнээс татгалзаж буй хорт хавдрын эрсдэл дунд зэргийн хүмүүсийн хувьд FIT нь эмнэлзүйгээр батлагдсан, нотолгоонд суурилсан хувилбар бөгөөд улмаар эрт илрүүлгийн хамрагдалтыг ихэсгэх замаар хүн амын түвшинд илүү үр өгөөжтэй эрт илрүүлэг хийх боломжтой болох юм.

Арга зүйн нарийвчлал

COLONPREV судалгаа нь Испанийн найман бүс нутгийн гуравдугаар шатлалын 15 эмнэлгийг хамруулан, шинж тэмдэггүй 50–69 насныхны дунд санамсаргүй түүвэрлэлттэй хяналт туршилтын аргаар хийгдсэн, “noninferiority” буюу шинээр боловсруулсан оношилгооны арга нь аль хэдийн стандарт болон ашиглагдаж буй аргатай ойролцоо үр дүнтэй болохыг батлах статистик арга бүхий судалгааны загвараар хийгдсэн байна. Судалгаанд оролцогчдыг нас болон хүйсээр нь 1:1 харьцаатай байхаар ангилсан. Судалгааны оролцогчдыг эхний байдлаар дуран болон FIT шинжилгээ гэх 2 бүлэгт хуваарилсан байсан ба оролцогчдод хуваарилагдсан шинжилгээнээс татгалзах, нөгөө шинжилгээнд нь хамрагдах сонголтуудыг нь нээлттэй байлгаснаар анх төлөвлөсөн шинжилгээнүүдийн бүлэг хоорондын шилжилтийг тооцох боломжийг олгосон байна. Уян дурангийн шинжилгээг олон жилийн туршлагатай (жилд >200 ажилбар хийдэг) дурангийн эмч нар гүйцэтгэсэн байна. Ашигласан FIT сорил (OC-Sensor, Eiken Chemical) нь эмнэлзүйд батлагдсан хагас тоон үзүүлэлтийн сорил байв. Судалгааны хязгаарлагдмал талууд нь судалгаанд оролцогчдын оролцооны түвшин таамаглаж байснаас бага байсан, мөн Испани улсын эрүүл мэндийн тогтсон системд дассан оролцогчдын хандлага зэрэг байв. Мөн энэхүү хэвлэгдсэн судалгаа нь үндсэн зорилтот судалгааны зорилго болох "FIT шинжилгээг жилд 2 удаа хийх нь 1 удаагийн уян дурангийн шинжилгээ хийлгэхэд 10 жилийн доторх БШГХХ-ийн нас баралтыг бууруулдагтай ижил бууруулж чадах уу" гэх асуултыг дэвшүүлсэн судалгааны явцад хэвлэгдсэн үр дүн ажээ. 

Нийгмийн эрүүл мэндийн нөлөөлөл

Хоёр шинжилгээний бүлгийн хамрагдалтын түвшний зөрүү нь үндэсний эрт илрүүлэг шинжилгээний хөтөлбөрийг боловсруулахад чухал ач холбогдолтой байжээ. Хамрагдалт өндөртэй боловч мэдрэг чанар багатай FIT сорил нь хамрагдалт багатай, мэдрэг чанар өндөртэй дурангийн шинжилгээнээс хүн амын түвшинд хорт хавдрын нас баралтыг бууруулахад илүү үр дүнтэй байх боломжтойг энэхүү судалгаа дурдсан байна. FIT шинжилгээг хэрэглэх энгийн, хялбар байдал, тээвэрлэлт, хугацааны уян хатан байдал болон хүндээ ээлтэй байдал зэрэг нь олон нийтийн кампанит ажил болон анхан шатны тусламж үйлчилгээнд, ялангуяа дурангийн оношилгооны хүчин чадал хязгаарлагдмал бүс нутгуудад БШГХХ-ийн эрт илрүүлгийг нэвтрүүлэх боломжийг олгодог гэж дүгнэжээ. Эрт илрүүлгийн бодлого боловсруулахад уян дурангаар аденомыг илрүүлэх өндөр мэдрэг чанартай давуу тал нь эсэргээрээ илрүүлгийн хамрагдалт бага байх, ажилбарын хүндрэлийн эрсдэл зэргээрээ нөхөгдөж байдгийг анхаарах хэрэгтэй байдаг байна. БШГХХ-ын өндөр эрсдэлтэй хүмүүст уян дурангийн шинжилгээг, харин FIT-ийг нийт хүн амд "эрсдэлд суурилсан үечлэх арга (risk-stratifying)" болгон ашиглах нь нийгмийн эрүүл мэндийн төлөвлөлтөд авч үзэх ёстой хувилбар гэж судлаачид дүгнэжээ.

Гол тоон үзүүлэлтүүд

• Судалгаанд хамрагдалтын түвшин : 34.2% (FIT) vs. 24.6% (уян дуран)

• БШГХХ илрүүлэлт (ITS): ≈0.1% – Хоёр бүлэгт ижил (OR 0.99, p=0.99)

• Хожуу үеийн аденомын тохиолдол: 1.9% (уян дуран) vs. 0.9% (FIT)

• Хүндрэлийн түвшин: 0.5% (уян дуран) vs. 0.1% (FIT)

Шинжилгээний үр дүнгийн харьцуулсан үзүүлэлтүүд:

• Илрүүлгийн хамрагдалтын магадлал: Уян дурангийн шинжилгээнд хамрагдах түвшин FIT-тэй харьцуулахад мэдэгдэхүйц бага байв (OR 0.63; 95% CI 0.60–0.65; p<0.001).

• Хавдар илрүүлэлтийн дүйцэхүйц байдал: "Хамруулахаар төлөвлөсөн" (ITS) шинжилгээний үр дүнгээр БШГХХ-ийн илрүүлэлтэд бүлгүүдийн хооронд статистикийн ач холбогдол бүхий ялгаа гараагүй (OR 0.99; 95% CI 0.61–1.64; p=0.99).

• Хожуу үеийн аденомын илрүүлэлт (Уян дурангийн давуу тал): Уян дурангийн шинжилгээ илүү их аденом илрүүлсэн байв (OR 2.30; 95% CI 1.97–2.69; p<0.001); энэ нь ялангуяа бүдүүн гэдэсний баруун (proximal) хэсгийн аденомыг илүү илрүүлсэн нь ажиглагдсан (OR 4.06; 95% CI 2.98–5.53).

• Эрт үеийн аденомын илрүүлэлт: Уян дурангаар хамаагүй илүү их аденомыг илрүүлсэн (OR 9.80; 95% CI 8.10–11.85; p<0.001) боловч эдгээр эрсдэл багатай эмгэг өөрчлөлтүүдийн эмнэлзүйн ач холбогдол хязгаарлагдмал юм.

• Хүндрэлийн магадлал: Уян дурангийн бүлэгт хүндрэл үүсэх магадлал илүү өндөр байв (OR 4.81; 95% CI 2.26–10.20; p<0.001).

• Нэг хавдрыг илрүүлэхэд шаардлагатай шинжилгээний тоо (NNS - as-screened): Уян дурангийн шинжилгээнд 191 хүн, FIT-д 281 хүн. Аливаа үсэрхийлсэн хавдрын урьдал эмгэгийг илрүүлэх NNS: 10 (уян дуран) vs. 36 (FIT).

Албан ёсны эшлэл: Quintero E, Castells A, Bujanda L, et al.; COLONPREV Study Investigators. Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening. N Engl J Med. 2012;366(8):697–706. doi:10.1056/NEJMoa1108895. [Сүүлийн шинэчлэл: 2024 оны 10-р сарын 15.]